在血管外科门诊，我们经常遇见这样的场景：

患者：医生您好，我一直有高血压病史，而且每天都很规律吃药。可我最近买了个血压计，在家自己量起了血压。我发现我血压很不规律，吃完药有时候上压130多，有时候上压只有90多。而且，我左右两胳膊血压不一样，左胳膊一直比右胳膊低好多。

这是怎么回事呢？是血压计问题还是我这个高血压药不合适呢？

医生：大爷，您别急。您这可能不是单纯的降压药问题。平时，除了血压不对称，还有其他不舒服的症状吗？

患者：有的，有的。我4个月前开始偶尔出现头晕，最近1周更加严重了。我听别人说高血压会导致头晕，就没当回事，以为是血压控制不好。这不，测下来果然有问题。来你们医院时候，门诊给测了血压，右边：149/85 mmHg，左边只有91/62 mmHg。

医生：结合您的临床表现，我们建议您完善头颈部血管CT造影检查，看看有没有是合并血管狭窄的情况。

患者最终的CTA结果：左侧锁骨下动脉起始部管壁钙化，管腔重度狭窄，最大狭窄率>90%。

哪些病能引起两侧血压不对称？

两侧血压不对称，一般是由血管方面疾病引起，其中最常见的是锁骨下动脉狭窄，动脉粥样硬化、血栓或外部压迫导致动脉血流受阻，从而引起患侧上肢血压低于对侧；主动脉夹层，主动脉血管壁形成假腔，血流涌入异常形成的假腔，导致患侧血供减少，从而引起血压下降；周围动脉疾病，若只有一侧周围动脉狭窄或闭塞导致给上肢供血的血流受阻，则会出现血压不对称。

其他可能导致血压不对称的疾病还有大动脉炎、主动脉弓畸形、胸廓出口综合征、先天性血管畸形、雷诺病、肿瘤压迫等等。当两侧上肢收缩压差值在10mmHg以上，提示有上肢动脉病变可能；如果收缩压差值在15mmHg以上，极有可能已存在器质性病变。

什么是锁骨下动脉狭窄？

顾名思义，就是指锁骨下动脉管腔发生部分性或完全性的堵塞。这种情况容易造成患侧上肢缺血或者是颅内动脉缺血，甚至发生逆流，引起锁骨下动脉盗血综合征。

有研究发现，欧美社区老年锁骨下动脉狭窄的患病率约2%，且随年龄增长而升高，70岁以上人群约占9%。锁骨下动脉狭窄好发于左侧，左右侧患病比例约为3:1。其因部位不同所致缺血症状有所差别。狭窄位于椎动脉起源的靠近心脏段时，主要表现为上肢缺血和锁骨下动脉窃血综合征，狭窄部位在椎动脉起源的远离心脏段时主要表现为上肢缺血。 

上肢缺血主要表现为与运动相关症状：

1、一般表现为患肢运动耐力差，运动时加重，休息后缓解；

2、缺血加重时出现患肢发凉或肩周部位酸胀不适；

3、严重缺血发生时患肢远段苍白、冰冷、麻木、无力，晚期可出现静息痛和局部组织坏死 。

锁骨下动脉盗血综合征指锁骨下动脉近段狭窄或闭塞所引起的椎基底动脉缺血的一系列临床症状，其表现为：

1、头晕/眩晕、呕吐、头痛、视觉障碍；

2、肢体/头面部麻木或感觉异常；

3、发音/吞咽障碍；

4、肢体无力或轻瘫，严重患者可出现偏瘫失语；

5、行走不稳或跌倒，表现为因一过性肌力丧失而跌倒，但没有意识障碍。

锁骨下动脉狭窄的病因有哪些？

最常见的病因是动脉粥样硬化，其他病因包括血管炎（大动脉炎、巨细胞动脉炎以及其它炎性血管疾病）、先天性畸形、纤维肌性发育不良，神经纤维瘤病、放射线损伤、血栓形成或栓塞、以及机械性原因（胸廓出口综合征、外伤、主动脉夹层、覆膜支架覆盖等）。

左锁骨下动脉狭窄及盗血综合征示意图

怎样才能确诊？

了解患者有无上述病因存在，再通过各种检查确定病变部位，并了解血管狭窄情况。

1 无创上肢动脉血压检测

同时测量两侧上肢血压是筛查的一个简单、无创、经济的方法。两侧上肢收缩压差值在10 mmHg以上，提示有上肢动脉病变可能，其诊断锁骨下动脉狭窄的敏感度为31%，特异度为91%；如果收缩压差值在15 mmHg以上，其阳性预测价值为100%。

2 多普勒超声

超声可观察血管管腔、管壁、血流速度，结合血流方向、频谱进行综合分析判断有无盗血，可作为筛查的首选方法。

3 磁共振血管成像（MRA）或计算机断层血管成像（CTA）

MRA对锁骨下动脉狭窄的检测敏感度和准确特异度高达90% 以上。MRA的优势在于结合脑实质MRI可以更敏感地检测到后循环的小梗死灶，CTA可以显示血管腔大小、形态、血流及管壁特征。

4 数字减影选择性动脉造影（DSA）

目前诊断锁骨下动脉狭窄的金标准方法，可提供血管狭窄程度、部位、形态、范围等信息，并动态观察椎动脉血流方向。  

如何治疗？

目前治疗锁骨下动脉狭窄的方法包括药物治疗、腔内介入治疗和外科手术治疗。

轻度锁骨下动脉狭窄：即狭窄小于50%，一般没有典型症状，可积极完善血脂检查，并遵医嘱口服他汀类降脂药物，控制病情进一步发展并定期复查。

重度锁骨下动脉狭窄：即血管狭窄大于75%，以手术治疗为主，可促使狭窄锁骨下动脉重新恢复通畅，达到治愈目的。

药物治疗

危险因素的控制：高血压、高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸、肥胖和代谢综合症的管理以及戒烟和体育运动。

抗血小板治疗：目前主要采用阿司匹林，必要时也可选用氯吡格雷或者阿司匹林+双嘧达莫替代。

有研究对比了血管内介入治疗和外科手术治疗的治疗效果，两种方法无显著差异。虽然手术治疗的患者周围神经系统并发症更为普遍，但5年无复发率及5年整体生存率无差异。 

腔内介入治疗

锁骨下动脉的支架置入术以其微创、通畅率高、疗效确切，已成为目前的一线治疗方案。

当患者存在以下情况：轻中度狭窄、有典型症状、不可耐受外科手术（高龄、严重内科疾病），应优先选择介入治疗。

其常用的术式包括：

经皮腔内球囊扩张术：通过导丝和球囊扩张狭窄的血管，恢复血液流通。

支架植入术：在扩张血管后将支架置入，保持血管通畅。

外科手术治疗   当患者存在以下情况时：严重狭窄或完全闭塞、多次介入治疗失败、伴随复杂的血管解剖结构、伴随其他动脉病变，则更推荐使用外科手术治疗。

其常用的术式包括：

锁骨下动脉转位术：术中需游离足够长的闭塞段远端锁骨下动脉，并将锁骨下动脉转位至颈动脉。该术式安全有效，再闭塞率低于颈-锁旁路，且因为近端锁骨下动脉结扎，避免了术后血栓脱落导致远端栓塞的风险。

颈动脉-锁骨下动脉解剖外旁路术：使用人工血管或自体静脉将颈动脉与病变远端锁骨下动脉搭桥完成解剖外旁路，其优点在于适用于无法游离足够距离锁骨下动脉的患者，缺点是存在移植物血栓或感染的风险。